Może wydawać się nieprawdopodobne, że angina może być przyczyną zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych. Jednak po raz pierwszy badania na dużą skalę pochodzące z Danii wydają się potwierdzać ten związek przyczynowy.
tło
Bakterie odpowiadają za od 5 do 10 procent bólu gardła. Najczęstszym czynnikiem bakteryjnym odpowiedzialnym za ból gardła są paciorkowce beta-hemolizujące grupy A (GAS lub „paciorkowiec”).
W 1998 roku naukowcy z Narodowego Instytutu Zdrowia Psychicznego (NIHM) zaobserwowali, że u niektórych dzieci nagle rozwijają się zaburzenia obsesyjno-kompulsywne, tiki i inne objawy neuropsychiatryczne po zakażeniu GAS i innymi rodzajami bakterii i wirusów. Objawy te mają szybki początek i szczytową intensywność w ciągu 24 do 48 godzin.
Zwykle OCD zaczyna się bardziej stopniowo. Co więcej, początkowa prezentacja OCD może być ukrywana przez dziecko miesiącami w wyniku niepokoju lub zakłopotania z powodu irracjonalnych zmartwień i zachowań.
Na początku NIMH postanowił skupić swoje początkowe wysiłki badawcze na związku między zakażeniem paciorkowcami a bólem gardła. Sformułowali roboczą hipotezę zatytułowaną Pediatryczne autoimmunologiczne zaburzenia neuropsychiatryczne związane z infekcjami paciorkowcowymi lub PANDAS.
Hipoteza PANDAS opisuje, w jaki sposób infekcja GABS potencjalnie powoduje OCD poprzez proces autoimmunologiczny.
Hipoteza PANDAS jest kontrowersyjna i przez lata cieszyła się ograniczonym poparciem, ponieważ wszystkie badania badające związek między zakażeniem paciorkowcami, OCD i tikami obejmowały tylko niewielką liczbę uczestników.
Jednak w majowym wydaniu JAMA PsychiatriaOrlovska i współautorzy szczegółowo opisują obszerne badanie badające związek między GAS – i innymi rodzajami infekcji – a OCD i tikami. Przyjrzeli się zapisom ponad miliona duńskich dzieci w wieku 17 lat.
Diagnoza Pand
Nie ma testu laboratoryjnego, który diagnozuje PANDY. Zamiast tego diagnoza PANDAS opiera się na szczegółowym wywiadzie i badaniu fizykalnym.
Oto pięć kryteriów używanych do diagnozowania PANDAS:
- Obecność jednego z OCD, zaburzenia tikowego lub obu.
- Eksplozja na początku OCD, tików lub obu, która pojawia się nagle i może nasilać się i zanikać po kolejnych infekcjach paciorkowcami. Kolejne zaostrzenia podobnie objawiają się dramatycznymi objawami.
- Początek między 3 a 11 rokiem życia (początek dojrzewania). (To kryterium jest arbitralne, a u nastolatków rzadko można zdiagnozować PANDAS.)
- Związek z nagłym wystąpieniem objawów sugerujących inną chorobę neuropsychiatryczną, w tym trudności z koncentracją, ogólny niepokój, moczenie nocne, drażliwość i regres rozwojowy.
- Czasowy związek z infekcją paciorkowcową należy ustalić za pomocą posiewu w gardle lub badań krwi (tj. podwyższone miana przeciwciał anty-GAS).
Aby zdiagnozować PANDAS, należy również wykluczyć pląsawicę Sydenhama, która również powoduje szybkie, mimowolne ruchy przypominające tiki. Podobnie jak PANDY, pląsawica Sydenhama i, bardziej ogólnie, gorączka reumatyczna mają podłoże autoimmunologiczne i występują wtórnie do infekcji paciorkowcami.
Jak powstają PANDY?
Genetyka, rozwój i odporność przyczyniają się do rozwoju PAND:
- Po pierwsze, wydaje się, że niektóre dzieci są podatne na PANDAS, a dzieci te mogą mieć podobieństwo genetyczne z tymi, które cierpią na gorączkę reumatyczną i pląsawicę Sydenhama.
- Po drugie, PANDAS ma charakter rozwojowy, ponieważ zwykle dotyka dzieci, które nie doświadczyły jeszcze dojrzewania, a szczyt wieku wynosi 6 lub 7 lat.
- Po trzecie, podobnie jak w przypadku pląsawicy Syndenhama, istnieje hipoteza, że osoby z PANDAS rozwijają przeciwciała, które atakują komórki nerwowe w mózgu.
Bakterie paciorkowcowe są odpornym i pierwotnym organizmem, który może naśladować wygląd komórkowy różnych tkanek organizmu, aby uniknąć układu odpornościowego organizmu.
Kiedy GABS naśladuje wygląd komórek mózgowych, uważa się, że tworzą się przeciwciała przeciwko tkance mózgowej. Te przeciwciała ostatecznie atakują jądra podstawne i zamiast powodować pląsawicę Sydenhama, powodują OCD, tiki i tak dalej.
Diagnoza PANS
Ponieważ często trudno jest określić dokładny czasowy związek między infekcją paciorkowcową a OCD lub tikami, w 2010 roku klinicyści i badacze rozszerzyli klasyfikację PANDAS tak, aby obejmowała ona zespół dziecięcego ostrego zespołu neuropsychiatrycznego (PANS).
Zamiast jednoznacznie wiązać diagnozę tylko z zakażeniem paciorkowcami, PANS jest bardziej ogólnie opisywany jako nagły początek OCD i może być również związany z zakażeniem niepaciorkowcowym, w tym z grypą i ospą wietrzną (ospa wietrzna). W szczególności, oto kryteria diagnostyczne dla PANS:
- Nagły i dramatyczny początek OCD
- Jednoczesna obecność dwóch dodatkowych objawów neuropsychiatrycznych podobnych do tych obserwowanych w PANDAS
- Objawy, których nie można lepiej wytłumaczyć innym zaburzeniem neurologicznym lub motorycznym, takim jak pląsawica Sydenhama, toczeń lub zaburzenie Tourette'a
W szczególności, poprzez sformułowanie diagnozy PANS, klinicyści i badacze mają nadzieję ułatwić diagnostykę i leczenie OCD o nagłym początku.
Związek między PANDAS i PANS jest analogiczny do związku między czerniakiem a rakiem. Innymi słowy, podobnie jak czerniak jest podzbiorem raka, PANDAS jest podzbiorem PANS. Warto zauważyć, że diagnoza PANS opiera się również na szczegółowym wywiadzie i badaniu fizykalnym.
Nowe badania
Orlovska i współpracownicy przeanalizowali dane duńskich pacjentów obejmujące 17 (1996-2013) lat i reprezentujące 1 067 743 dzieci (definiowane jako poniżej 18 lat). Badanie to jest jak dotąd najdokładniejszą analizą hipotezy PANDAS, a wyniki potwierdzają fundamentalne elementy tej hipotezy.
Oto bardziej szczegółowy podział danych pacjentów:
- 519 821 dziewczyn
- 547 922 chłopców
- 638 265 dzieci otrzymało test na paciorkowce
- 349 982 miało co najmniej jeden pozytywny wynik testu na paciorkowce
Naukowcy odkryli, że dzieci z pozytywnym wynikiem testu paciorkowca częściej wykazywały zaburzenia psychiczne, w szczególności OCD i tiki, w porównaniu z dziećmi bez testu paciorkowca.
Mówiąc dokładniej, dzieci z dodatnim testem paciorkowcowym miały o 18 procent wyższe ryzyko rozwoju jakichkolwiek zaburzeń psychicznych, 51 procent wyższe ryzyko rozwoju OCD i 35 procent wyższe ryzyko rozwoju zaburzeń tikowych.
Naukowcy odkryli również, że dzieci, które miały niepaciorkowcową infekcję gardła (tj. negatywny wynik testu paciorkowcowego) były również bardziej narażone na zaburzenia psychiczne, OCD i tiki. Jednak skala tego ryzyka była mniejsza niż w przypadku infekcji paciorkowcami.
Naukowcy odkryli, że zgodnie z kryteriami PANDAS dzieci w wieku od 3 do 11 lat miały największe zwiększone ryzyko wystąpienia OCD i tików.
Zdaniem naukowców wyniki badania w pewnym stopniu potwierdzają hipotezę PANDAS. W odniesieniu do infekcji niepaciorkowcami piszą co następuje:
„Nasze odkrycia, że ryzyko zaburzeń psychicznych jest tylko nieco mniej podwyższone po niepaciorkowcowej infekcji gardła niż po infekcji paciorkowcami, sugerują, że inne, prawdopodobnie wirusowe, czynniki zakaźne są również powiązane z rozwojem OCD i tików. To odkrycie może zamiast tego wspierać niedawno zaproponowana koncepcja zespołu neuropsychiatrycznego o ostrym początku u dzieci… Zespół neuropsychiatryczny o ostrym początku u dzieci stanowi alternatywę dla PANDAS z szerszymi kryteriami diagnostycznymi; uważa się go przede wszystkim za stan poinfekcyjny, ale bez ograniczenia do infekcji paciorkowcami”.
PANDY Leczenie i profilaktyka
Jak opisano w Podręcznik chorób dziecięcych Fegina i Cherry:
„To proponowane zaburzenie (PANDAS) jest obecnie hipotezą i pozostaje kontrowersyjnym tematem. Kilku autorów wierzy w to zaburzenie jako odrębną jednostkę i zaleca leczenie i profilaktykę. Inni twierdzą, że jest to tylko hipoteza i że dalsze dowody z podwójnymi konieczne są ślepe badania przed zaleceniem leczenia i profilaktyki u dzieci, u których zdiagnozowano PANDAS”.
Innymi słowy, niektórzy eksperci postrzegają PANDAS (i PANS) jako przypuszczenia. Inni jednak rozważają diagnozę PANDAS i odpowiednio ją leczą.
Zalecenia
Warto zauważyć, że NIMH zaleca pewne opcje leczenia dla osób, u których uważa się, że mają ten stan:
Dzieci z objawami obsesyjno-kompulsywnymi związanymi z PANDAS odniosą korzyści z terapii poznawczo-behawioralnej (CBT) i/lub leków przeciwobsesyjnych. Badania pokazują, że najlepsze wyniki daje połączenie CBT i leków SSRI (takich jak fluoksetyna, fluwoksamina, sertralina lub paroksetyna). Dzieci z PANDAS wydają się być niezwykle wrażliwe na skutki uboczne SSRI i innych leków, dlatego ważne jest, aby „ZACZNIJ NA NISKIM POZIOMIE I WOLNO!! podczas stosowania tych leków.
Rozpoczynając dzieciom niskie dawki leków psychotropowych, minimalizuje się liczbę i nasilenie negatywnych skutków ubocznych. Jeśli dziecko doświadcza negatywnych skutków ubocznych podczas przyjmowania leków, dawkę należy natychmiast zmniejszyć. Warto zauważyć, że leków psychotropowych nie należy przerywać nagle, ponieważ może to być niebezpieczne.
Antybiotyki
NIMH podkreśla, że jeśli infekcja paciorkowcowa jest nadal obecna, najlepszym sposobem leczenia PANDAS są antybiotyki, w tym amoksycylina, penicylina, azytromycyna i cefalosporyny. W przypadku dodatnich posiewów w gardle wystarczy jeden cykl antybiotyków. Inne środki obejmują wymianę szczoteczek do zębów i testowanie członków rodziny na obecność paciorkowca w celu ograniczenia ryzyka ponownego zakażenia.
Na podstawie niewielkiej liczby opisów przypadków niektórzy klinicyści leczą antybiotykami pacjentów z objawami PANDAS, nawet jeśli testy na paciorkowce są ujemne. Ta praktyka wymaga dalszych badań.
Wykazano, że terapie oparte na odporności, w tym wymiana osocza (tj. plazmafereza) i dożylna immunoglobulina, są również stosowane do skutecznego leczenia objawów związanych z PANDAS.
Steroidy
Sterydy były również stosowane w leczeniu Pand. Jednak wyniki leczenia sterydami są mieszane, tylko niektóre doniesienia o korzyściach i inne doniesienia o nasileniu tików. Co więcej, sterydy powinny być używane tylko przez krótki czas, ponieważ mogą być niebezpieczne, gdy są używane przez długi czas. Wreszcie, pacjenci z PANDAS, którzy otrzymują sterydy, mogą doświadczyć efektu z odbicia, który powoduje objawy PANDAS, które są jeszcze gorsze niż w przypadku rozpoczęcia leczenia sterydami. Z tych powodów sterydy zwykle nie są zalecane w leczeniu dzieci z PANDAS.
Warto zauważyć, że czasami krótkie leczenie steroidami może pomóc klinicystom ocenić, którzy pacjenci zareagują na wymianę osocza i dożylną immunoglobulinę.
W związku z tym powyższe wskazówki dotyczące leczenia dotyczą przede wszystkim PANDAS, a nie PANS, ponieważ PANS jest nowszą diagnozą bez przetestowanych metod leczenia. Niemniej jednak, jeśli PANS wydaje się być wyzwalany przez czynnik zakaźny, leczenie infekcji może złagodzić objawy OCD i inne objawy neuropsychiatryczne. Ponadto terapie, które działają na PANDAS, takie jak terapie oparte na odporności, a także strategie zapobiegawcze, mogą być również przydatne w leczeniu objawów związanych z PANS.
W dwóch małych badaniach klinicznych profilaktyczne leczenie antybiotykami lub leczenie przed wystąpieniem paciorkowcowej infekcji gardła i objawów PANDAS okazało się skuteczne w zapobieganiu zakażeniom paciorkowcowym i zmniejszaniu nawrotów objawów PANDAS.
W szczególności niektóre dzieci, które wcześniej doświadczały objawów związanych z PANDAS kilka miesięcy w roku, doświadczały znacznie mniej zaostrzeń po podaniu antybiotyków profilaktycznych. Dzieci te leczono penicyliną lub azytromycyną.
Analogicznie, leczenie profilaktyczne antybiotykami okazało się przydatne w przypadku innych następstw paciorkowców o podłożu autoimmunologicznym, takich jak gorączka reumatyczna i pląsawica Sydenhama, co stanowi dalsze wsparcie dla tej interwencji.