Zespół Stevensa-Johnsona (SJS) i toksyczna nekroliza naskórka (TEN) to potencjalnie zagrażające życiu reakcje skórne spowodowane nieprawidłową odpowiedzią immunologiczną na leki lub infekcje. Choroby zwykle zaczynają się od gorączki i objawów grypopodobnych, po których następują poważne pęcherze na skórze i błonach śluzowych. Jeśli nie są leczone natychmiast, SJS i TEN mogą powodować poważne blizny, utratę wzroku, niewydolność narządów, a nawet śmierć.
Zespół Stevensa-Johnsona i martwica toksyczno-rozpływna naskórka obejmują spektrum chorób określane jako SJS/TEN. Z tych dwóch warunków SJS jest mniej dotkliwy. Chociaż oba mają podobne przyczyny immunologiczne, różnią się one odsetkiem zajętej skóry.
Zgodnie z definicją:
- SJS obejmuje mniej niż 10% ciała.
- SJS/TEN obejmuje więcej niż 10%, ale mniej niż 30% ciała.
- TEN obejmuje ponad 30% ciała.
SJS jest rzadkim schorzeniem o rocznej częstości występowania około 2,6 do 6,1 przypadków na milion osób. TEN występuje jeszcze rzadziej, a roczna zapadalność wynosi od 0,4 do 1,2 przypadków na milion. Dorośli są bardziej dotknięci niż dzieci, podczas gdy kobiety są dwukrotnie bardziej narażone na SJS lub TEN niż mężczyźni.
Objawy
Ogólnie rzecz biorąc, SJS i TEN objawiają się objawami grypopodobnymi we wczesnych stadiach. W ciągu kilku dni na skórze pojawi się pęcherzowa i łuszcząca się wysypka. Początkowe objawy trwają od jednego do trzech dni i zazwyczaj obejmują:
- Bół głowy
- Gorączka
- Ból gardła
- Kaszel
- Piekące lub swędzące oczy
- Zmęczenie
- Bóle mięśni
- Ból stawu
- Biegunka
- Nudności
- Wymioty
Początkowe objawy w końcu ustąpią intensywnemu pieczeniu na skórze. Następnie pojawią się czerwone lub fioletowe zmiany wielkości do cala, zwykle zaczynające się na twarzy, tułowiu, ramionach i/lub nogach.
W ciągu kilku minut i godzin wysypka zacznie się rozprzestrzeniać, tworzyć pęcherze i łuszczyć, odsłaniając duże plamy surowej i łzawiącej skóry. Bolesne zmiany i owrzodzenia szybko tworzą się w jamie ustnej, a nawet na błonach śluzowych nosa, powiek, narządów płciowych i odbytu.
Rozwój objawów SJS/TEN jest uważany za nagły przypadek medyczny.
Komplikacje
Powikłania SJS i TEN są częste, jeśli leczenie jest opóźnione. Nawet jeśli poszukiwane jest leczenie, TEN może w krótkim czasie powodować wyniszczające choroby, powodując taki sam poziom obrażeń, jak oparzenie drugiego stopnia.
Niektóre z możliwych powikłań SJS i TEN obejmują:
- Szybkie i ciężkie odwodnienie
- Ostre niedożywienie
- Masywne infekcje skóry
- Zapalenie płuc
- Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS)
- Wrzody i perforacje przewodu pokarmowego
- Bliznowacenie rogówki i utrata wzroku
- Sepsa i wstrząs septyczny
- Poważna niewydolność narządów
Przyczyny
Podczas gdy SJS i TEN są zwykle spowodowane reakcją na leki lub infekcję, aż jedna trzecia przypadków nie ma znanej przyczyny. Ze słabo poznanych powodów narażenie na te czynniki wywoła nieprawidłową odpowiedź immunologiczną, w której komórki odpornościowe, w tym limfocyty T CD8, nagle atakują komórki skóry, szczególnie te znane jako keratynocyty.
Leki
Leki związane z SJS i TEN obejmują:
- Leki przeciwdrgawkowe, zwłaszcza Tegretol (karbamazepina), Luminal (fenobarbital), Lamictal (lamotrygina) i Dilantin (fenytoina)
- Aloprim i Zyloprim (allopurynol) stosowane w leczeniu dny moczanowej i kamieni nerkowych
- Antybiotyki sulfonamidowe, takie jak Bactrim (sulfametoksazol-trimetoprim), Azulfidyna (sulfasalazyna), Gantrisin (sulfizoksazol) i penicylina
- Viramune (newirapina) stosowana w leczeniu HIV
- Środki przeciwbólowe, takie jak Advil (ibuprofen), Tylenol (acetaminofen) i Aleve (naproksen)
SJS/TEN nie przypomina alergii na leki, która może wystąpić po pojedynczej dawce. Stan ten jest ogólnie związany z ciągłą i kumulatywną ekspozycją na lek w czasie. Objawy SJS i TEN często rozwijają się w ciągu 10 do 14 dni od rozpoczęcia terapii lekowej, ale mogą trwać tygodnie.
Infekcje
Szereg infekcji może wywołać epizod SJS i TEN, w tym:
- Kokcydiomikoza
- Wirus cytomegalii
- Błonica
- Wirus Epsteina-Barra
- Wirus półpaśca
- HIV
- Zapalenie wątroby
- Toczeń
- Świnka
- Zapalenie płuc (szczególnie spowodowane przez Mycoplasma pneumoniae)
Genetyka
Uważa się, że genetyka znacząco przyczynia się do predyspozycji osoby do SJS/TEN. Mutacje niektórych genów kluczowych dla odpowiedzi immunologicznej, zwłaszcza ludzkiego antygenu leukocytowego B (gen HLA-B), zostały zamieszane. Z nieznanych powodów pewne immunologiczne „wyzwalacze” nadmiernie pobudzą układ odpornościowy i wprowadzą gen HLA-B w stan nadbiegu.
To może wyjaśniać, dlaczego na przykład osoby z HIV są bardziej zagrożone, biorąc pod uwagę, że gen HLA-B jest powiązany z kontrolą immunologiczną wirusa.
Pomimo faktu, że mutacje HLA-B są powszechnie spotykane u osób z SJS i TEN, nie każdy z tymi anomaliami genetycznymi rozwinie tę chorobę, nawet jeśli zostanie wystawiony na te same czynniki wyzwalające. Sugeruje to, że czynniki środowiskowe również mogą mieć swój udział.
Diagnoza
Rozpoznanie SJS i TEN opiera się zarówno na objawach fizycznych, jak i odsetku zajęcia skóry. Podczas badania lekarz będzie szukał tak zwanego objawu Nikolsky'ego, objawu dermatologicznego, w którym lekkie tarcie skóry powoduje odklejanie się zewnętrznej warstwy jak pergamin.
Biopsja skóry jest pomocna, ale nie jest wymagana do uzyskania pozytywnej diagnozy.
Lekarz przejrzy również Twoją historię medyczną (w tym przyjmowane leki), aby lepiej określić przyczynę reakcji. Można zlecić dodatkowe badania, w tym badania krwi, posiewy lub prześwietlenia, jeśli uważa się, że przyczyna jest zakaźna.
Diagnozy różnicowe
Aby zapewnić prawidłową diagnozę, lekarz będzie musiał wykluczyć wszystkie inne możliwe przyczyny objawów. Diagnozy różnicowe mogą obejmować:
- Pęcherzowa erupcja polekowa (alergia na lek charakteryzująca się powstawaniem pęcherzy)
- Oparzenie chemiczne
- Zespół wstrząsu toksycznego
- Pemfigoid pęcherzowy (autoimmunologiczna choroba pęcherzowa)
- Pęcherzyca paranowotworowa (związana z rakiem autoimmunologiczna choroba pęcherzowa)
Leczenie
Jeśli zdiagnozowano u Ciebie SJS lub TEN, będziesz musiał zostać hospitalizowany na oddziale oparzeń lub na oddziale intensywnej terapii (OIOM). Leczenie będzie podobne do leczenia ofiary poparzeń i może obejmować:
- Natychmiastowe odstawienie podejrzewanego leku
- Chłodne kompresy, lecznicze maści i bandaże do leczenia pęcherzy
- Nawilżenie dożylne
- Antybiotyki dożylne zapobiegające infekcji bakteryjnej
- Leki immunosupresyjne, takie jak Sandimmune (cyklosporyna) lub kortykosteroidy
- Leki przeciwbólowe
- Zgłębnik do karmienia, który potencjalnie pomaga w odżywianiu
- W razie potrzeby pielęgnacja oczu od okulisty
W ciężkich przypadkach można przeprowadzić procedurę zwaną plazmaferezą w celu odfiltrowania komórek T CD8 i innych komórek odpornościowych z krwi.
Rokowanie
Powrót do zdrowia może potrwać tygodnie lub miesiące, w zależności od nasilenia objawów.
Badania sugerują, że około 5% osób z SJS umrze w wyniku powikłań choroby, podczas gdy od 30% do 35% osób z TEN umrze. Wiele z tych zgonów jest związanych z opóźnionym leczeniem, podczas gdy inne są po prostu wynikiem rozległych uszkodzeń tkanek i towarzyszących im schorzeń.
Ci, którzy wyzdrowieją, mogą doświadczyć dalszych problemów zdrowotnych dotyczących skóry, oczu, płuc i innych układów narządów.
Skóra
Ze względu na rozległe zajęcie skóry osoby z SJS i TEN mogą mieć trwałe blizny, przebarwienia lub zniekształcenia skóry.
Oczy
Od 50 do 90 procent ludzi rozwinie problemy z oczami po ataku SJS lub TEN. Mogą one obejmować zespół suchego oka, wrastające rzęsy, wrażliwość na światło i zapalenie rogówki (zapalenie rogówki). Blizny rogówki mogą powodować znaczną utratę wzroku, a w rzadkich przypadkach ślepotę.
Usta i dziąsła
Xerostomia (suchość w ustach), próchnica zębów lub infekcje dziąseł są powszechne po SJS i TEN. Małe dzieci mogą mieć problemy ze sposobem wzrostu zębów lub rozwijać nieprawidłowości w korzeniach zębów.
Płuca
Uszkodzenie płuc po ataku SJS lub TEN może prowadzić do przewlekłego zapalenia oskrzeli, przewlekłego zapalenia oskrzelików, rozstrzenia oskrzeli i innych obturacyjnych zaburzeń płuc.
Zdrowie psychiczne
Zaburzenia nastroju, takie jak lęk i depresja, nie są rzadkością po przebyciu SJS lub TEN. Wiele z tego może być związanych z urazem fizycznym i następstwami stanu. Opieka psychiatryczna wraz ze wsparciem emocjonalnym i odpowiednią terapią lekową może być potrzebna do poprawy długoterminowego zdrowia psychicznego.